De regeldruk in de zorg blijkt hardnekkig. Draaien we wel aan de juiste knoppen?

Van elke drie minuten die er in de Nederlandse zorg gewerkt wordt, gaat er bijna één op aan administratie.

Dat berichtte het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) vorig jaar. Allemaal uren die niet naar échte zorg gaan, maar naar formulieren, afvinklijsten en verslagen.

Zorgverleners en hun belangenorganisaties klagen er steen en been over, iedereen wil het terugdringen, maar toch lukt dat nog nauwelijks. Hoe kan dat?

Legitieme redenen…

Naar nul zal het nooit gaan en dat is ook niet wenselijk, erkennen experts: een groot deel van de administratie is onmisbaar voor het leveren van goede zorg en het draaiende houden van organisaties. Het gaat dan om afspraken vastleggen, patiëntendossiers bijhouden, verwijsbrieven schrijven, rekeningen sturen, tijdschrijven, resultaten van behandelingen bijhouden – informatie die noodzakelijk is om te weten waar het geld voor de zorg aan besteed wordt, en om de kwaliteit en de veiligheid in zorg en welzijn te bewaken.

‘Dankzij de registraties weten wij nu veel meer over incidenten en over overlevingskansen bij kanker en andere ernstige aandoeningen. De verzamelde informatie maakt de zorg uiteindelijk beter. Je kunt dus niet zeggen dat de toenemende registratiedruk slecht is voor de zorg’, zei ziekenhuisdirecteur Hugo Keuzenkamp jaren geleden tegen De Correspondent — een uitspraak waar hij nog steeds achter staat. Geraadpleegde bronnen voor dit artikel + We lazendiverse rapporten en spraken met enkelezorgmedewerkers, onderzoekers en zorgexperts melden dan ook dat iedereen bereid is om verantwoording af te leggen over de geleverde zorg – daar zit het probleem niet.

…maar ook veel frustratie

Het probleem zit ergens anders, laten diverse studies zien: bijvoorbeeld wanneer het vastleggen en registreren van al die informatie veel tijd kost door computersystemen die niet erg gebruiksvriendelijk zijn of continu veranderen. Of wanneer die informatie dubbel geregistreerd moet worden, in verschillende systemen. Of wanneer het onduidelijk is voor wie of met welk doel de informatie moet worden vastgelegd. Dat alles zorgt bij veel zorgverleners voor irritatie en frustratie, en het gevoel dat ze kostbare tijd kwijt zijn aan nutteloze of onzinnige handelingen.

En dat blijft niet zonder gevolgen. Veel zorg- en hulpverleners rapporteren minder werkplezier, ontevredenheid, stress, burn-out, verminderde motivatie, verminderde autonomie, onder andere door de hoge regeldruk. Sommigen gaan om die reden minder werken of zeggen hun baan op om in een andere sector te gaan werken. Dit draagt weer bij aan de personeelstekorten in de zorg. En leidt dus tot nog meer werkdruk.+ De belangrijkste bronnen voor de voorgaande twee alinea’s zijn de Ontregelmonitor uit 2023 van de VvAA,  (een collectief van meer dan 130.000 zorgprofessionals); het rapport ‘De stand van administratie- en regeldruk in het sociaal werk’, uit 2023, van Movisie; en dit wetenschappelijke artikel van Zeegers van de Radboud Universiteit en collega’s uit 2022 .

Tijd voor actie dus. Zorgmedewerkers, kwaliteitsfunctionarissen, bestuurders, projectbureaus en speciale gezanten gingen aan de slag met allerlei initiatieven, projecten, workshops en speciale afspraken in zorgakkoorden om de regeldruk terug te dringen (zie uitklapbaar kader).

Het lukt nog niet echt

Maar al deze pogingen om de regeldruk te verminderen hebben nog niet echt geleid tot meetbare resultaten. De CBS-cijfers laten zien dat de administratieve werktijd sinds 2019 nauwelijks is veranderd. Ook studies die terugkeken tot 2015, van bijvoorbeeld onderzoeksinstituut Nivel, consultancybureau Berenschot en deze Nederlandse wetenschappers, laten zien dat de regeldruk en de daarmee gepaard gaande kosten sinds 2015 redelijk constant zijn gebleven + Zie ook deze notitie met wat meer details over dit onderwerp . De eerder genoemde Ontregelmonitor van de VvAA uit 2023 bevestigt dat zorgwerkers steeds meer regeldruk ervaren en dit ook nog niet zien verminderen.

Kortom: weinig zichtbare vooruitgang, ondanks alle projecten, programma’s en stapels geld. Waarom lukt het niet om die regeldruk sneller omlaag te brengen? Draaien we wel aan de juiste knoppen?

ICT als oplossing of probleem

Een groot deel van de hoop lijkt gevestigd op betere digitale systemen. Dat blijkt bijvoorbeeld op de website van [Ont]RegelDeZorg — een programma gefinancierd door het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Veel van de voorbeelden gaan over efficiëntere processen, en dan vooral door de inzet van ICT. Bijvoorbeeld het invullen van een digitaal formulier in plaats van papieren lijsten. Of nieuwe patiënten een digitale intake laten doen met een vragenlijst die zij vòòr hun afspraak thuis online kunnen invullen. Ook uit deze Ontregelmonitor van de VvAA — een collectief van meer dan 130.000 zorgprofessionals — blijkt dat zorgprofessionals veel verwachten van efficiëntere processen en digitalisering, zoals digitale vragenlijsten, handigere software, betere elektronische patiëntendossiers.

Maar de toegenomen automatisering is zelf óók een bron van extra administratieve lasten. In de Ontregelmonitor van de VvAA staat niet alleen dat veel zorgverleners hun ontregelhoop vestigen op betere automatisering, maar óók dat slecht werkende computersystemen, die bovendien niet goed aan elkaar gekoppeld zijn, tijd kosten in plaats van besparen en zodoende een grote bron van frustratie vormen. Onderzoekers van de Radboud Universiteit Nijmegen (RU) schrijven bovendien in dit artikel dat geautomatiseerde dataverwerking steeds makkelijker en goedkoper wordt. Daardoor wordt de verleiding groot om die capaciteit optimaal te benutten, en steeds meer data op te vragen. Daarbij wordt niet altijd rekening gehouden met de mensen die de inputdata moeten verstrekken — de hulp- en zorgverleners — en hun schaarse tijd.

Gewoonte

Soms is regeldruk een cultuurprobleem, volgens onder andere de [Ont]Regel-community van het Actie Leer Netwerk, een groep mensen die werken in en aan de zorg en die streven naar ‘meer tijd en plezier door minder papier’. Dit netwerk constateert dat bepaalde regels gewoontes zijn geworden zonder goede reden. Ontregelen begint dus bijna altijd met kritisch bevragen van bestaande regels, om ze duidelijker te maken, en soms te schrappen, zo blijkt uit de voorbeelden in de community+En dit komt ook terug in de tips en trucs voor werkenden in de ouderenzorg en zorg voor chronisch zieken, de langdurige zorg, de gehandicaptenzorg, ziekenhuismedewerkers, en verpleegkundigen en verzorgenden..

‘Richtlijnen, protocollen en kwaliteitsdocumenten zijn vaak goed bedoeld, maar groeien uit tot een web van verplichtingen dat niemand meer ter discussie durft te stellen’, concludeert Toosje Valkenburg, Speciaal Gezant Aanpak Regeldruk van VWS, tijdens een recente masterclass voor bestuurders van ziekenhuizen. Tijdens die bijeenkomst werd ook gesteld dat ‘ongeveer 60% van de administratieve lasten in ziekenhuizen intern is opgelegd. Niet door wetgeving, niet door verzekeraars, maar vanuit de organisatie zelf’. Managers, leidinggevenden en bestuurders hebben dus een belangrijke rol bij het verminderen van de regeldruk, aldus Valkenburg.

Stapeling van wetten

Tegelijkertijd: deze eindverantwoordelijken hebben te maken met de vele wetten die de zorg in Nederland regelen, en de uitvoerders van die wetten, met al hun informatie-eisen. Denk daarbij aan de zorgverzekeraars voor de zorg die via de zorgverzekering wordt geleverd. De gemeenten die verantwoordelijk zijn voor de jeugdzorg en de maatschappelijke ondersteuning. Zorgkantoren die de taak hebben om mensen de langdurige zorg te laten krijgen die ze nodig hebben. Zorg- en welzijnsinstellingen maken afspraken met die partijen over de te leveren zorg en leggen achteraf verantwoording af over de hoeveelheid, de rechtmatigheid (had de patiënt of cliënt recht op deze zorg?) en de kwaliteit van de geleverde zorg. En daarvoor moeten zorgverleners nu eenmaal veel gegevens registreren, soms in verschillende computersystemen.

En er komen steeds nieuwe wetten en regels bij die de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg zouden moeten verbeteren. Zorgeconoom Wim Groot (Universiteit Maastricht) sprak zich eerder kritisch uit over de politieke reflex om steeds meer regels op te leggen. ‘Bij elke calamiteit in de zorg + Denk aan fraude of medische missers moet een nieuwe regel bedacht worden. En die regel moet weer uitgevoerd en gehandhaafd worden’, zegt hij. En dat leidt tot méér verantwoording en méér administratietijd.

Datahonger

De onderzoekers van de RU merken in het eerder genoemde artikel ook op dat zorgverleners te maken hebben met nog veel meer ‘data-hongerige stakeholders’ – niet alleen de uitvoerders van de zorgwetten dus. Dat zijn bijvoorbeeld de Nederlandse Zorgautoriteit, die erover waakt dat de zorg in Nederland betaalbaar en toegankelijk blijft, de beroepsgroepen die de kwaliteit van hun specialisme in de gaten houden, en de patiëntenorganisaties die de zorg voor hun achterban graag verbeterd willen zien. Allemaal met hun eigen verantwoordingssystemen. Soms moet dezelfde informatie meerdere keren in verschillende databases geregistreerd worden. Dit alles leidt tot extra administratieve lasten.

Hoe verder?

Er beweegt intussen wel íets: regels worden kritisch bekeken, ervaringen om de regeldruk omlaag te brengen worden onderling uitgewisseld. Maar de Radboud-wetenschappers waarschuwen dat  efficiëntie-ingrepen slechts een deeloplossing zijn. Ze lossen niks op in de grondoorzaken van de organisatie van de zorg, met de vele spelers en hun datahonger, de verdeling van verantwoordelijkheden over al die spelers, en de stapeling van wetten.

Actiz, brancheorganisatie voor de zorg voor ouderen en chronisch zieken, liet met deze sprekende infographic zien hoeveel wetten en regels er alleen al  in de ouderenzorg gelden: een ‘complex stelsel dat de zorgpraktijk zwaarder maakt en de werkdruk verhoogt’, aldus Actiz. Dat is waar zorgverleners tegen opboksen.

Waar komt die complexiteit vandaan? Die kan te maken hebben met de ingrijpende reorganisatie van de Nederlandse zorg in 2005. Om de zorg goedkoper en efficiënter te maken, is toen gekozen voor de invoering van een basisverzekering voor iedereen in combinatie met marktwerking in de zorg. Zowel zorgverzekeraars als zorgaanbieders moesten onderling met elkaar concurreren op prijs en kwaliteit, en de Nederlandse burger had daarmee een keuze hoe ze zich wilden verzekeren. De hoop was dat, net als in een echte markt, te dure of ondermaatse behandelingen zouden verdwijnen, en de zorg dus efficiënter en effectiever zou worden – inclusief een vermindering van de administratieve lasten. Maar dát effect is dus niet te merken.

Uit diverse internationale studies blijkt dat zorgstelsels met veel private partijen (zowel zorgverzekeraars als -aanbieders) niet alleen veel hogere kosten maken, maar dat die kosten voor een groot deel veroorzaakt worden door toegenomen administratie. Deze wetenschappers uit de Verenigde Staten vonden bijvoorbeeld dat de VS (met een gemengd zorgsysteem met vooral private zorgverzekeraars) ongeveer twee keer zoveel geld uitgeven per hoofd van de bevolking vergeleken met Canada (met een grotendeels publiek gefinancierd zorgstelsel). Dat verschil wordt voor 39% procent verklaard door administratieve kosten. Interessant weetje: ondanks de hogere zorguitgaven is in de VS de kindersterfte hoger en de levensverwachting lager dan in Canada.

Onderzoekers uit de VS en Engeland hadden vergelijkbare resultaten toen ze de VS vergeleken met tien andere hogeinkomenslanden, waaronder Nederland: de zorguitgaven in de VS zijn gemiddeld twee keer zo hoog, met administratieve kosten als één van de drie hoofdoorzaken. En Nederlandse auteurs van de Radboud Universiteit en Maastricht Universiteit betogen in hun evaluatie van 15 jaar marktwerking in de Nederlandse zorg dat de toegenomen regeldruk na de introductie van de marktwerking echt ook te maken heeft met het grotere aantal spelers, die allemaal op hun eigen manier met zorginstellingen werken.

Er lijkt dus een duidelijke relatie te zijn tussen de regeldruk en de manier waarop het zorgstelsel is georganiseerd: publiek versus privaat. Maar dat verklaart niet alles.

Vertrouwen

De Raad voor de Volksgezondheid en Samenleving (RVS) gaat dan ook verder: in hun rapport ‘Is dit wel verantwoord?’ uit 2023 schrijven ze dat verantwoording in de zorg minder moet focussen op geld en kwaliteit. We zullen moeten leren accepteren dat incidenten en fraude niet altijd te voorkomen zijn, schrijft de Raad. Zorgprocessen zijn complex en niet te vatten in steeds méér registraties. In plaats daarvan moeten we veel meer kijken naar hoe de zorg bijdraagt aan maatschappelijke vraagstukken, zoals gezondheidsverschillen, personeelsschaarste en duurzaamheid. Zorg voor de meest kwetsbaren in tijden van toenemende schaarste moet de prioriteit krijgen, dáár draait het om, schrijven zij. Het initiatief voor de verantwoording daarover zou dan ook vooral bij de zorgverleners moeten liggen, en niet bij de ‘verantwoordingsvragers’. Dat betekent dat burgers, overheid, verzekeraars en toezichthouders moeten vertrouwen dat zorgmedewerkers de juiste afwegingen maken, niet alleen voor patiënten en cliënten, maar ook voor de samenleving als geheel. En dat vereist een ingrijpende, maar noodzakelijke, cultuuromslag. De wil is er wel, constateert de RVS, nu de uitvoering nog.

De vraag is wat zo’n ambitie zou betekenen voor de regierol van VWS en de sturende rol van de overheid. Want bij wie begint ‘vertrouwen’, het loslaten van doorgeschoten registraties, en het accepteren van incidenten? Bij VWS? Bij de zorgverzekeraars? De zorgverleners? Patiënten en burgers? De Tweede Kamer? Ons zorgstelsel is een ingewikkeld ecosysteem van organisaties, instituties en individuen die elkaar allemaal nodig hebben, maar ook in een moeilijke houdgreep houden. Wie durft als eerste?

En de tijd dringt. In de zogenaamde zorgakkoorden hebben zorgverleners, zorgverzekeraars, VWS, gemeenten en andere organisaties in zorg en welzijn een harde afspraak gemaakt over de regeldruk: ‘Maximaal 20% zinnige administratie wordt – per 1 januari 2030  – het nieuwe normaal in alle sectoren van zorg en welzijn’. Dat is nogal een verschil met eenderde administratieve werktijd nu, te bereiken in minder dan 4 jaar. Terwijl in de afgelopen 10 jaar, ondanks verwoede pogingen, geen noemenswaardige verbeteringen zijn gezien.